Il diritto alla salute rappresenta anche per i detenuti il primo dei diritti. Innanzitutto perchè la popolazione detenuta rappresenta un gruppo ad alta vulnerabilità, il cui livello di salute, ancor prima dell’entrata in carcere, è mediamente inferiore a quello della popolazione generale. Inoltre, il principio della pari opportunità (tra liberi e detenuti) all’accesso al bene salute da un lato incontra ostacoli nelle esigenze di sicurezza. Quindi il diritto alla salute in carcere non si esaurisce nell’offerta di prestazioni sanitarie adeguate: particolare attenzione deve essere prestata alle componenti ambientali, assicurando alle persone ristrette condizioni di vita e regimi carcerari accettabili, come recita la Costituzione italiana (art.32, 1° comma) che definisce la salute come “fondamentale diritto dell’individuo” e come “interesse della collettività“.

Con specifico riferimento alle persone recluse, viene in rilievo l’esigenza della “sicurezza”, e dunque il problema centrale è quello dell’estensione del limite di questa esigenza di sicurezza, potenzialmente idoneo ad incidere anche sulle altre espressioni del diritto alla salute e in special modo sul diritto ai trattamenti sanitari, che si traduce nella pretesa all’ottenimento dei trattamenti di miglior livello che, nelle circostanze date, gli operatori sono in grado di fornire, sul rifiuto dei trattamenti sanitari non imposti dalla legge, che discende dall’art. 32, sul diritto a lasciarsi morire, sul divieto di accanimento terapeutico e sul diritto all’ambiente salubre.

Perciò, problemi quali il sovraffollamento, l’inadeguatezza delle condizioni igieniche, la carenza di opportunità di lavoro e di studio, la permanenza per gran parte della giornata in cella, la difficoltà a mantenere relazioni affettive e contatti con il mondo esterno, sono da considerarsi ostacoli determinanti nell’esercizio del diritto alla salute.

Riguardo le carenze del sistema carcerario, il Comitato Nazionale di Bioetica in passato si è già espresso in merito ai gravi problemi di chi vive costretto “dentro le mura”.

La prigione è un luogo di contraddizioni: contraddizione fra il principio della parità dei diritti dentro e fuori le mura (eccetto la libertà di movimento), e le esigenze di sicurezza che tendono a limitarli; fra le norme secondo cui le istituzioni devono garantire “la salubrità degli ambienti di vita” e “gli standard igienico sanitari previsti dalla normativa vigente”, e le reali condizioni di vita nelle celle sovraffollate; fra il significato della pena, basato sulla responsabilità individuale, e la concentrazione in carcere di un numero crescente di persone che appartengono agli strati più deprivati della popolazione; fra il deficit di salute di chi entra negli istituti penitenziari e un carcere che produce sofferenza e malattia.
Sono queste alcune delle ragioni che chiamano alla responsabilità etica nei confronti dei detenuti, in quanto gruppo ad alta vulnerabilità bio-psico-sociale (La Salute “dentro le mura”, CNB, 2013).

La OMS ci informa che i principali disturbi in carcere sono di natura psichica, infettiva e gastroenterica. Alcuni comportamenti poco salutari, come il consumo di tabacco e l’abuso di alcol, associati alla malnutrizione e alla mancanza di attività fisica, possono aggravare gravi patologie croniche come il diabete e l’ipertensione, che hanno prevalenza più elevata rispetto alla popolazione non istituzionalizzata.

Nell’insieme, il carcere si conferma come ambiente a rischio: è a rischio il 13% della popolazione carceraria contro il 7% della popolazione generale. La sproporzione è particolarmente evidente per alcuni disturbi: la dipendenza da droghe raggiunge il 21,5% fra i detenuti contro il 2,1% della popolazione generale; il 15,3% dei detenuti ha problemi dentali (contro il 4,5 fra la p-g.); il 13,5% presenta malattie osteoarticolari e post traumatiche (contro l’11,9 fra la p.g.); il 2,08% soffre di infezione da HIV (contro lo 0,2 della p.g.).

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Ma come funziona l’assistenza sanitaria in carcere? 

Negli istituti penitenziari la suddetta esigenza è soddisfatta assicurando la presenza di un servizio medico e farmaceutico rispondente alle esigenze profilattiche e di cura della salute dei detenuti (art. 11, 1° comma, O.P.), ferma restando la possibilità del “trasferimento”, disposto dal magistrato di sorveglianza, dei condannati e degli internati in ospedali civili o in altri luoghi esterni di cura ove siano necessarie cure o accertamenti diagnostici che non possono essere apprestati dai servizi interni (art. 11, 2° comma, O.P.). I detenuti sono sottoposti a visita medica generale all’atto dell’ingresso in istituto e a periodici riscontri, indipendentemente dalle richieste degli interessati (art. 11, 5° comma, O.P.). Inoltre è loro assicurata la possibilità di richiedere di essere visitati a proprie spese da un sanitario di fiducia (art. 11, 11° comma, O.P.).

L’art. 11 O.P. fissa anche il principio della collaborazione con i servizi pubblici sanitari locali, ospedalieri ed extra ospedalieri, per l’organizzazione e il funzionamento del servizio sanitario per i detenuti, consentendo di ritenere quest’ultimo, anche per effetto delle previsioni del regolamento penitenziario, “come una funzione a cui le risorse esterne direttamente e continuamente collaborano”.

Un altro aspetto della riforma sanitaria in carcere è la collocazione amministrativa del personale sanitario alle dipendenze del SSN e non più dell’Amministrazione Penitenziaria. Questo passaggio rappresenta una garanzia per l’autonomia del personale sanitario.

I detenuti sono esonerati dal sistema di compartecipazione alle spese sanitarie (ticket) e mantengono l’iscrizione al S.S.N., anche se stranieri, per tutto il periodo della detenzione. Inoltre, ogni A.S.L. deve adottare una “Carta dei servizi dei detenuti“, da predisporre consultando gli stessi detenuti e le associazioni di volontariato per la tutela dei diritti dei cittadini.

Le situazioni di “incompatibilità” con la detenzione.

Le situazioni d’incompatibilità possono essere “relative” o “assolute“. Nel primo caso può essere, ad esempio, disposto il ricovero presso un centro diagnostico terapeutico dell’amministrazione penitenziaria, nel secondo si proporrà l’alternativa tra il ricovero in un istituto di cura extra carcerario o la concessione degli arresti domiciliari. In sostanza, il differimento dell’esecuzione della pena potrà essere concesso solo in caso di grave infermità.

Infine, sul diritto del detenuto a non essere curato, con particolare riguardo allo “sciopero della fame”, vale la libertà di autodeterminazione per cui “la vera garanzia del diritto del detenuto a non farsi curare risiede proprio nella mancanza di una previsione legislativa che consenta l’alimentazione forzata in caso di sciopero della fame”.

La OMS sottolinea come condizioni di rischio comuni nelle prigioni il bullismo, il mobbing, la forzata inattività. Si raccomanda perciò di perseguire l’obiettivo di un carcere “sicuro”, sia sotto l’aspetto igienico sanitario che della sicurezza intesa come protezione dalla violenza e dal sopruso. Il rispetto dei diritti umani, insieme a condizioni accettabili di vita carceraria, costituiscono le fondamenta della promozione della salute poiché abbracciano tutti gli aspetti della vita del detenuto. 

 

L’annuncio è di quelli “ad effetto”, ma la scelta di pubblicare un “Libro bianco” sulla Sanità regionale e raccogliere suggerimenti e proposte da parte di tutti gli attori del mondo sociosanitario, dai cittadini agli operatori, va nella giusta direzione. E’ stato appena presentata a Genova la road map sulla riforma della sanità ligure, che porterà ad una legge regionale che si ispirerà a quella della Lombardia, concepita anche con il saggio contributo dell’oncologo Umberto Veronesi.  Il nostro obiettivo è una sanità a chilometro zero, più integrazione tra sanitario e sociale, maggiore coinvolgimento dei medici di medicina generale“- ha detto l’assessore ligure alla salute Sonia Viale presentando il “Libro bianco” sulla sanità ligure.

L’Assessore Viale ha poi dichiarato in un’intervista all’Ansa: “Basta ospedali realizzati in base al colore politico di chi è al governo in questo o quel territorio, guardiamo alle esigenze effettive di tutti i liguri.  Il vento è cambiato, significa che ora trattiamo tutti i territori, da Ventimiglia a Sarzana, alla stessa maniera”.

Tra le nuove misure per la riforma della Sanità ligure c’è il potenziamento degli investimenti per il fascicolo sanitario elettronico (FSE), cui gli utenti potranno accedere da pc o telefonino con referti condivisi online, e con prescrizioni gestite via Internet. Misure che porteranno a ridurre chiaramente la spesa sanitaria regionale.

Annarosa Racca, presidente nazionale Federfarma, che conta 600 farmacie in Liguria, con 3200 addetti, sottolinea i vantaggi di una maggior informatizzazione. «Una ricetta su tre in Liguria oggi è elettronica – ha detto la presidente di Federfarma -. Vogliamo arrivare a livelli più elevati, così come sul fronte della fatturazione elettronica. Si possono migliorare i servizi e l’efficienza del sistema sanitario puntando sul ritiro dei referti in farmacia, su piattaforme informatiche per la prescrizione di prodotti per diabetici, celiaci e ossigeno liquido. Tutto questo porta migliori e cure e risparmi per la Regione».

Dubbi e perplessità però non mancano, soprattutto da parte di M5S e PD che in questa riforma intravedono un tentativo di “privilegiare nettamente la sanità privata a quella pubblica, superando addirittura il tanto decantato modello lombardo e guardando, semmai, agli Stati Uniti, dove curarsi è un privilegio per pochi”.

Sarà vera rivoluzione digitale? Anche se è vero che una rondine non fa primavera, il Sistema Sanitario Nazionale adesso guarderà con attenzione agli sviluppi del processo di riforma in Liguria. Almeno così si spera!

 

L’entrata in vigore del decreto 9 Dicembre 2015 (il cosiddetto “decreto Lorenzin”) sull’appropriatezza prescrittiva, nonostante lo scarso peso attribuitogli dalla stampa, segnerà una svolta epocale nel rapporto, già fragile, tra paziente e medico. Il provvedimento infatti contiene indicazioni di appropriatezza prescrittiva su prestazioni di dermatologia allergologica, esami di laboratorio, genetica, medicina nucleare, odontoiatria e radiologia diagnostica: dal 21 gennaio 2016 (data di entrata in vigore del provvedimento), il medico curante, nel momento in cui prescrive alcune tra le 203 prestazioni diagnostiche  contenute dal decreto, deve verificare la rispondenza del paziente ai criteri per cui la prestazione in questione può essere erogata in regime di gratuità dal Servizio Sanitario Nazionale.

Parliamo di prestazioni sanitarie molto comuni che da oggi in poi il medico curante potrà prescrivere solo se sono soddisfatte determinate condizioni del paziente: per esempio l’esame di laboratorio per la rilevazione dei trigliceridi presenti nel sangue potrà essere eseguito gratuitamente (salvo il pagamento del ticket) solo per i soggetti che con età superiore ai 40 anni (come screening) e nei “pazienti con malattia cardiovascolare o fattori di rischio cardiovascolare o familiarità per malattie dismetaboliche dislipidemia o eventi cardiovascolari precoci”. Inoltre specifica il provvedimento che in assenza di valori elevati, interventi terapeutici e cambiamenti nello stile di vita sarà possibile ripetere l’esame solo a distanza di 5 anni. L’esempio è emblematico del forte tasso di incertezza che caratterizzerà l’applicazione di queste norme: come fa il medico di famiglia a verificare che il soggetto con un alto livello di trigliceridi nel sangue modifichi il suo stile di vita?  (Ecco le prestazioni contenute nel decreto Elenco 1 Elenco 2)

La Fimmg (Federazione medici di medicina generale) in una nota definisce il decreto confuso perché mal definisce il sistema di attribuzione delle responsabilità ed equivoco in alcune limitazioni di erogabilità. Prosegue la Fimmg: «Si sta determinando un’incertezza che compromette l’attività professionale dei medici e la fiducia dei pazienti nelle loro scelte, inevitabili saranno le contestazioni da parte dei cittadini ai medici prescrittori, lasciati soli nel proprio studio a dover giustificare scelte che non condividono e che non capiscono». Secondo la Fimmg tutto questo comporterà un aumento della spesa sanitaria privata: quindi si riduce la spesa sanitaria pubblica aumentando di fatto la componente out of pocket del spesa.

Le politiche di contrasto all’inappropriatezza prescrittiva sono un utile strumento di contenimento della spesa pubblica a patto che non comportino squilibri nei rapporti tra medico e paziente: con l’applicazione del decreto il medico di famiglia prescrive “poco” onde evitare l’applicazioni di decisioni arbitrarie e sanzionatorie da parte della dirigenza della ASL di appartenenza, previste dallo stesso decreto.  I pazienti, dal canto loro, hanno diritto a meno prestazioni erogate in regime di gratuità e sono costretti a rivolgersi al privato per eseguire prestazioni fino all’altro ieri erogate gratuitamente dal pubblico e dal privato accreditato. Cambia radicalmente il rapporto tra paziente e medico di famiglia anche perché quest’ultimo avrà sempre meno tempo da dedicare alle visite perché oberato da lungaggini burocratiche previste dal decreto in questione.